今年4月份國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部和國家衛生健康委共同印發了《2024年醫?；疬`法違規問題專項整治工作方案》，并配套出臺了解讀文件。

《方案》首先突出了三大整治重點：一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。經過對比發現，2023年的醫保飛檢和專項整治工作中，醫學影像檢查、臨床檢驗、康復為三大重點領域，而新一年度的醫?；鹬攸c檢查領域有所拓展。《方案》還強調，國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點。在這6個領域中，康復領域被處罰案例不在少數，今天筆者就為大家盤點一系列康復科容易違規的“雷區”，希望大家引以為戒！

醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數超出醫保支付限定次數。

違規1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫?；鹬Ц读?次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標準支付。

根據西安市醫保相關規定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫保支付不超過3次。

合理收費：醫院應結合臨床實際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。

違規2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標準支付。

根據西安市醫保相關規定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費：醫院應支付1次人體殘傷測定費用。

違規3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次，醫?；鹜瑫r支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標準支付。

根據國家醫保相關部門規定：偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費：醫院應根據患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

違規4：患者腸炎手術轉入康復科治療，康復科開展一次中藥直腸滴入治療按多次計費。

根據《浙江省醫療服務項目目錄》規定，中藥直腸滴入治療計價單位為次。

合理收費：中藥直腸滴入治療按單次收費。

醫療機構在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數超出醫保支付限定的天數。

違規5：患者D，手部掌指骨骨折切開復位內固定術術后進行康復，醫?；鹬Ц读?00天的手功能訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據西安市醫保相關規定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。

合理收費：醫院應根據臨床實際情況，最多支付90天手功能訓練費用。

違規6：患者E，重癥肌無力，在醫院進行了190天的等速肌力訓練治療，1次/日，醫保基金支付190天等速肌力訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據西安市醫保相關規定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費：醫院應根據臨床實際情況，最多支付180天等速肌力訓練費用。

臨床藥品、診療項目與服務設施使用，超出醫保目錄限制性支付范圍并納入醫保結算。

違規7：患者大出血做手術，術后轉入康復科，康復科開取營養狀況評估-營養篩查。

根據《浙江省醫療服務項目目錄》說明，營養狀況評估-營養篩查限限確需使用國家藥品目錄中西藥部分第249-261號“胃腸外營養劑” 和第1192- 1205 號“腸內營養劑”的重癥住院病人?？祻涂圃跓o相關用藥記錄的情況下收取營養狀況評估-營養篩查，屬于超醫保限定支付。

違規8：患者因骨質疏松住院進入康復科，康復科開取參麥注射液。

根據《浙江省基本醫療保險藥品目錄》說明，參麥注射液限二級及以上醫療機構并有急救、搶救臨床證據或腫瘤放化療證據的患者?？祻涂圃跓o急救、搶救、腫瘤放化療記錄情況下開取參麥注射液，屬于超醫保限定支付。

違規9：患者因乳腺癌住院治療，術后進入康復科，康復科開取三七粉、黃芪、川貝粉等中藥飲片。

根據《浙江省基本醫療保險藥品目錄》（凡例）規定：(十九)中藥飲片部分－－標注“□”的指單獨使用時不予支付，且全部由這些飲片組成的處方也不予支付。康復科開取自費的中藥飲片且由醫保結算，屬于超醫保限定支付。

違規10：昏迷患者從高壓氧艙轉入康復科，在康復科治療期間，康復科開取言語訓練。

根據《浙江省醫療服務項目目錄》規定，醫療機構應當合理進行檢查、診療，并遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范?；杳圆∪瞬痪邆溟_展言語訓練的現實條件，這屬于虛構醫療服務。

違規11：患者三叉神經痛，治療后轉入康復科，康復科開展耳針(耳穴壓豆)治療，每日一次。

根據《浙江省醫療服務項目目錄》規定，醫療機構應當合理進行檢查、診療，并遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范。《中醫醫療技術手冊(2013版)》第三章說明，耳針技術“耳穴壓丸法”，宜留置2～4 天”。每日一次收取耳針(耳穴壓豆)費用屬于過度診療。

醫療機構開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。

違規12：醫療機構使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：應收取紅外線治療費用。

違規13：醫療機構在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。

冷療應使用專門儀器治療，根據《陜西省醫療服務項目價格》規定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費：應收取一般物理降溫費用。

違規14：醫療機構使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：病房紫外線消毒屬于醫療機構基礎護理服務項目，不應再單獨收取費用。

醫療機構在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規定不符。

違規15：醫療機構在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。

根據《陜西省醫療服務項目價格（2017版）》規定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。

合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。

違規16：醫療機構在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。

根據《陜西省醫療服務項目價格》規定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。

合理收費：電子生物反饋療法按照“次”收取費用。

違規17：醫療機構開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。

合理收費：經查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應按照實際治療操作，收取1部位費用。

違規18：康復科開取物理治療(3401)與康復(3402)下項目以“人次”為計價單位時，單日收費次數超過一次。

根據《浙江省醫療服務項目目錄》說明，“人次”意為每日提供某項醫療服務為一人次。單日收費次數超過一次，即屬于超標準收費。

合理收費：物理治療(3401)與康復(3402)下項目按“人次”收費。

醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用。

醫療機構在患者住院期間開展1項物理治療，但收取2項費用。

違規19：醫療機構在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。

經查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫定向透藥功效。

合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。

違規20：醫療機構在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。

根據《陜西省醫療服務項目價格》規定：中藥封包治療含藥物調配。此行為屬于不合理收費。

合理收費：收取中藥封包治療的費用。

違規21：開展單純超聲波治療時，康復科重復收取超聲藥物透入治療的費用。

依據《浙江省醫療服務項目目錄》，單純超聲波治療的編碼是34010001702，超聲藥物透入治療的編碼是34010001703，兩者都是物理治療項目大類（3401）的?！墩憬♂t保監管手冊(2020版)》規定，物理治療項目（3401）同一編碼下同類操作不得同時收費?？祻涂茖嶋H已經收取單純超聲波治療，又收取超聲藥物透入治療的費用，屬于重復收費。

合理收費：收取單純超聲波治療的費用。

違規22：開展運動療法時，康復科重復收取關節松動訓練的費用。

依據《浙江省醫療服務項目目錄》，運動療法含全身肌力訓練、各關節活動度訓練、徒手體操、器械訓練、步態平衡功能訓練、呼吸訓練等。康復科實際已經收取運動療法的費用，又收取關節松動訓練的費用，屬于重復收費。

合理收費：收取運動療法的費用。